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医療安全

  • 2019年7月18日

エラーからコンフリクト

医療事故の報道 たくさんあります。 問題となる場合自ら公表しています。 その後の対応、重要なのです。 先日のニュース 検診で「要精査」だったのに 誤って「異常なし」と報告し、 患者が死亡した と報道されていました。 シンプルに読むと 市民健康センター、ひどいなあ で終わりですが、 なぜこんなことが起 […]

  • 2019年6月27日

医療事故・コンフリクトの経験 ~感情を完了させて

先日は少し久しぶりの 医療事故経験の講演でした。 大学病院での対応が ひと段落したころから いろいろなところで お話させていただきました。 昨年秋でなんとなくひと区切り 今年からは コンフリクトマネジメントのお話を させていただくことが増えました。 ———R […]

  • 2019年6月3日

原子力研究組織での講演 ~事故後に重なるもの

2019年5月24日、茨城県東海村の J-PARC センターで講演の機会を いただきました。 日本原子力研究開発機構と 高エネルギー加速器研究機構 という組織。 世界最先端を行く 原子力実験施設。 以前に放射性同位物質 漏洩事故が問題となり 安全の日と称して 毎年研修会を行っています。 リスクやコン […]

  • 2019年5月24日

まさかのインロック!便利にもリスク

先日、衝撃の出来事。 前日、東京に泊まり、 朝、ミーティングに出て 群馬に戻り、 午後は病院で仕事 というスケジュール。 昼には高崎駅に着いて 車を止めてある駐車場へ。 重い荷物を全部 助手席に乗せて 普通にドアを閉めると カチッ。 えっ・・?? あかない!!! どのドアもあかない!!! 鍵はバック […]

  • 2019年5月19日

理解が違う「合併症」という言葉

医療の結果が悪いときに よく使う「合併症」という言葉。 定義は ①ある病気に引き続いて 起こる病気 たとえば 糖尿病の人に 網膜症や神経症が起こる というようなこと。 ②手術や検査などに 引き続いて起こる病気 手術の前には こういう合併症のリスクが・・ と説明しているわけです。 — […]

  • 2019年5月15日

医療のリスクには・・お薬のアレルギー、薬の名前は?

先日、1枚のヨレヨレになった 紙のカードを持って 若い男性が受診されました。 「薬剤副作用カード」 という黄色いカード 20年くらい前 薬のアレルギーがあったら 患者さんに伝えるモノがないと ダメなんです! といって 私が病院でつくったものでした。 平成10年 子供の時の手術で 消毒薬のアレルギー […]

  • 2019年5月4日

医療コンフリクトを生じないために ~共感表明とは

悪天候などで電車が遅れると 「列車が遅れ、 ご迷惑をおかけして 申し訳ありません」 と何度もアナウンスが流れます。 JRが悪いわけではないですが、 そこに都合の悪いことが おこっている、 不利益を受けている人に対して 共感の気持ちを伝えています。 医療の結果、 突然に思いがけない 悪い結果が起こるこ […]

  • 2019年5月1日

医療者との対話:アイシーって?

令和、始まりましたね。 新天皇陛下のお言葉 引き締まりました。 先日、初めての高崎での 1分間勉強法集中セミナー ポジティブで素敵な受講者の方と 充実の1日でした。 実はこれ、頭も使いますが 体も使うのです。 日頃使わない動きで 筋肉痛になったりします。 1日で学んだことを身につけるためには 毎日課 […]

  • 2019年4月13日

リスクを防ぐ共通言語:「すごい雪!」とは?

先日の4月の雪! 北の方は向かうというのに 雪!! というFaceBookの投稿多数。 高速道路の途中からなんとなく怪しい空 病院付近は雨でしたが もっと北のほうからいらっしゃる患者さんたちが口々に 「すごい雪!」 とおっしゃっていました。 「10㎝積もった!」と・・。 ―――――――― どのくらい […]

  • 2019年4月7日

医療のリスクにも通じる:八甲田山 死の彷徨

「意見具申」 この言葉 聞いたことがありますか? 「自分より上の役職の人、機関などに 意見を述べること。」 大学病院の医療事故発覚後に 一番言われたこと。 なぜわからなかったのか。 なぜ誰も言わなかったのか。 なぜ続けさせたのか。 「言ったけどきいてもらえなかったから  もういいと思った。」 「職種 […]