医療事故の報道
たくさんあります。
問題となる場合自ら公表しています。
その後の対応、重要なのです。
先日のニュース
検診で「要精査」だったのに
誤って「異常なし」と報告し、
患者が死亡した
と報道されていました。
シンプルに読むと
市民健康センター、ひどいなあ
で終わりですが、
なぜこんなことが起こったのだろう
ご家族の怒りはどれほどか
ご家族が問い合わせたから
発覚した
間違えた人は
どうしているのだろう
背景がとても気になります。
会見5時間後に
おひとりの患者さんが亡くなられた
とのことでした。
結果を入力するときに
2人で読み合わせるところを
2010年からしていなかった
と報道されていました。
－－－－－－－－－－－－－
慣れからの悪い習慣化
－－－－－－－－－－－－－
大事なことをおこなうときに
2人で読み合わせ
いろいろなところでされているはずです。
以前docomoでスマホを新しくしたとき
担当の方は最後に
私の目の前で他の人を呼んで
「お願いします」
しっかり2人で入力の確認をしていました。
ごまかしようのない体制
絶対にやるという習慣が
当然となっています。
病院でもダブルチェックしています。
でもすり抜けてエラーが起こることも・・
なんとなくやるという
形骸化・・
誰にもチェックされないから
やらなくなる・・
ダブルチェックするのは人
絶対の防御策ではありません。
－－－－－－－－－－－－－
可能なシステムは
－－－－－－－－－－－－－
どんな報告書で
どの部分を入力して
異常値はどんな風に表示されていて
何を見てどのように入力するのか
間違えた方の普段の勤務状況
チェックの流れ
要検査という表示は
それほど頻繁ではないと思うのですが
システムの部分も
気になります。
もちろん2人のチェック体制のはずが
されていなかった
それをチェックする機能が
組織としてなかったということなので
事実確認
検証
再発防止
と言う調査と報告が
しっかりなされるでしょう。
組織のシステム検証と改善を
しっかり出さないと
間違えた個人を責めることに
なってしまいます。
この事例をみて
自分のところは大丈夫か
他の組織でも
焦って見直して
周知してほしいですね。
*:.。*・゜゜・*:.。..
他人事を自分事に
*:.。*・゜゜・*:.。..
コンフリクトマネジメント無料メール講座＆PDF資料 プレゼント
【コンフリクトマネジメントのための無料メルマガ「苦情紛争/怒りの対応はこわくない～医療現場から」】 登録はこちらから
→ https://kazeno-michi.com/present/
講演・研修お申し込み/お問い合わせはこちら
→ https://kazeno-michi.com/contactus/