エラーからコンフリクト

医療事故の報道
たくさんあります。

問題となる場合自ら公表しています。
その後の対応、重要なのです。

先日のニュース

検診で「要精査」だったのに
誤って「異常なし」と報告し、
患者が死亡した

と報道されていました。

シンプルに読むと
市民健康センター、ひどいなあ
で終わりですが、

なぜこんなことが起こったのだろう
ご家族の怒りはどれほどか
ご家族が問い合わせたから
発覚した

間違えた人は
どうしているのだろう

背景がとても気になります。

会見5時間後に
おひとりの患者さんが亡くなられた
とのことでした。

結果を入力するときに

2人で読み合わせるところを
2010年からしていなかった

と報道されていました。

-------------
慣れからの悪い習慣化
-------------

大事なことをおこなうときに
2人で読み合わせ
いろいろなところでされているはずです。

以前docomoでスマホを新しくしたとき

担当の方は最後に
私の目の前で他の人を呼んで
「お願いします」
しっかり2人で入力の確認をしていました。

ごまかしようのない体制
絶対にやるという習慣が
当然となっています。

病院でもダブルチェックしています。

でもすり抜けてエラーが起こることも・・

なんとなくやるという
形骸化・・

誰にもチェックされないから
やらなくなる・・

ダブルチェックするのは人
絶対の防御策ではありません。

-------------
可能なシステムは
-------------

どんな報告書で
どの部分を入力して
異常値はどんな風に表示されていて
何を見てどのように入力するのか

間違えた方の普段の勤務状況
チェックの流れ

要検査という表示は
それほど頻繁ではないと思うのですが

システムの部分も
気になります。

もちろん2人のチェック体制のはずが
されていなかった

それをチェックする機能が
組織としてなかったということなので

事実確認
検証
再発防止

と言う調査と報告が
しっかりなされるでしょう。

組織のシステム検証と改善を
しっかり出さないと
間違えた個人を責めることに
なってしまいます。

この事例をみて
自分のところは大丈夫か

他の組織でも
焦って見直して
周知してほしいですね。


*:.。*・゜゜・*:.。..
他人事を自分事に
*:.。*・゜゜・*:.。..

コンフリクトマネジメント無料メール講座&PDF資料 プレゼント
【コンフリクトマネジメントのための無料メルマガ「苦情紛争/怒りの対応はこわくない~医療現場から」】 登録はこちらから
→ https://kazeno-michi.com/main/present/

講演・研修お申し込み/お問い合わせはこちら
→ https://kazeno-michi.com/main/contactus/