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医療安全

  • 2022年4月7日

起こっても被害を小さくする

被害を抑える平時のしくみ 東北新幹線の復旧が予定より早まって何よりです。 新幹線が脱線しても横転したりしないのは そうならないような装置が 備えられているからとのこと もちろんどんな状況でも絶対ということは ないかもしれないし 実際に乗っていた人にとっては 生きいた心地のしない衝撃と その後の帰宅ま […]

  • 2022年2月19日

診断エラーと言う響き

診断エラーと言いますが オンラインで講演会や学会など 参加しやすくなり 自分の中ではすっかり リアル参加という 選択肢がなくなってしまいました。 目にしてちょっと気になったのが 「診断エラー」という言葉。 エラーってミスでしょ、 と医療界でない方には 思われるのではないでしょうか。 医療事故に関係す […]

  • 2021年2月24日

リスクに気づくチャンスを活かす

地震の揺れで気づくこと 小さなトラブルは 大きなリスクに気づくチャンスです。 先日の地震 群馬では 揺れが長かったなあと 思ったくらいですが 福島・宮城では モノが倒れて破損したり 怪我したり ということは起こっていました。 その数日後に、産業医の訪問で 群馬県内の結婚式場に行ったのですが その日は […]

  • 2020年8月16日

なにごとにも歴史がある

歴史がつながる 8月 この時期になると戦争に関する メディアで特集が目に付きます。   2015年 医療事故とその対応で 周囲から非難轟々浴びていたときに ちょうど終戦特集の テレビ番組をみていて 思いました。 なにごとにも歴史がある どうしてこうなったのか そこにつながる 長い歴史がある […]

  • 2020年4月1日

あの事故の始動も・・

あの事故の発覚 大きくても小さくても 基本は同じです。 戦略も練るけど 真摯なマインドが土台。 2014年のこと 群馬大学病院の医療事故 私は 6月に第二外科腹腔鏡下肝切除術での 6例死亡(2010~2014 のちに8例と判明) に気づきました。 これは医療安全管理部長となってまもなく 周囲からの声 […]

  • 2019年11月3日

予期されるリスクへの対処はいずこでも

10月は山形、新潟と 研修で訪れました。 山形は大学時代を過ごしたところ トンボ帰りでしたが ちょうど芋煮会のシーズン 河原で大鍋で煮たものを 皆でわいわいと食べるのが定番ですが ホテルの朝食でちょっとだけ 懐かしく味わってきました。 新潟でみつけた 新米で作ったお煎餅 パリパリ感がなんとも違う 本 […]

  • 2019年9月2日

コンフリクトマネジメント ~日常から医療事故まで~

まだコンフリクトマネジメントの講演を 始めたころに呼んでいただいた病院から 再度同じ内容の講演のご依頼をいただきました。 これまでの間に誰にもできない実践を積みましたので 伝えなければいけないと思っています。 ------------- 医師不足でも ------------- 昨日の病院 7年前に […]

  • 2019年9月1日

インフォームド・コンセント改革

医療法には 「医療の担い手は、 医療を提供するに当たり、 適切な説明を行い、 医療を受ける者の理解を得るよう 努めなければならない」 と定められています。 「適切な説明」とは? どのような理解? ここにもすれ違いが生じます。 ------------- 適切な説明と理解とは? ----------- […]

  • 2019年8月31日

コンフリクトでも記録でも、事実と解釈を意識する

カルテの記録 医療者側の確認事項は 事実と医療者の評価と 読み手に対する少し配慮を加えた 記録をする方が良いでしょう。 医療者が患者さん、ご家族に説明した場では 相手の反応を記載する ということが求められます。 相手の感情はこうだ、と思ったことは あくまでこちらからみえた推測 こちら側の解釈です。 […]

  • 2019年8月20日

よい波動は双方から

病院で診療していると 患者さんにたまに言われて 嫌だなあと思うのが 町医者行ってたんだけど 良くなんないから来た という言葉。 病院の方が良いと思っている? 前医の悪口を言うと 喜ぶと思っている? 良くならないという情報は きちんと伝えた方が良いですよ と言ってしまいます。 ------------ […]