- 2019年8月13日
医療事故を経験したご家族による医療の改善を望む活動
自分のカルテをみたら あれっ？と思うことがあるかもしれません。 史上最大人数の医療事故調査報告書 大学病院で事故調査を行うときには 患者さん、ご家族に 必ずカルテ開示をすること と調査委員会の報告書にも書かれており そのように病院の規定も修正しました。 －－－－－－－－－－－－－ ある医療事故を経験 […]
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医療安全
- 2019年8月12日
カルテ開示というと堅苦しいのですが・・
薬を処方するとき 一緒に電子カルテをみながら確認すると 間違いの予防になります。 外来診察していると 記録している電子カルテを のぞき込むようにみている 患者さんがいます。 何も気にしない患者さんもいます。 すんなりと決まった治療をするのであれば 簡単な記録にしてしまうことも 多いのですが 丁寧に説 […]
- 2019年8月4日
単純ではない、事実から考えて判断すること
先日、久しぶりに ちょっと違う内容の講演 皮膚科×安全管理 の立場から アレルギーにどう対処するか というお話。 これって病院の安全管理という立場につく前から 皮膚科医としてうるさく言ってたのです。 点滴が漏れたときの対応とともに 薬にアレルギーを持つ人の 情報共有とその情報の解釈は 医療者が考えな […]
- 2019年7月18日
エラーからコンフリクト
医療事故の報道 たくさんあります。 問題となる場合自ら公表しています。 その後の対応、重要なのです。 先日のニュース 検診で「要精査」だったのに 誤って「異常なし」と報告し、 患者が死亡した と報道されていました。 シンプルに読むと 市民健康センター、ひどいなあ で終わりですが、 なぜこんなことが起 […]
- 2019年6月27日
医療事故・コンフリクトの経験 ～感情を完了させて
先日は少し久しぶりの 医療事故経験の講演でした。 大学病院での対応が ひと段落したころから いろいろなところで お話させていただきました。 昨年秋でなんとなくひと区切り 今年からは コンフリクトマネジメントのお話を させていただくことが増えました。 ———R […]
- 2019年6月3日
原子力研究組織での講演 ～事故後に重なるもの
2019年5月24日、茨城県東海村の J-PARC センターで講演の機会を いただきました。 日本原子力研究開発機構と 高エネルギー加速器研究機構 という組織。 世界最先端を行く 原子力実験施設。 以前に放射性同位物質 漏洩事故が問題となり 安全の日と称して 毎年研修会を行っています。 リスクやコン […]
- 2019年5月24日
まさかのインロック！便利にもリスク
先日、衝撃の出来事。 前日、東京に泊まり、 朝、ミーティングに出て 群馬に戻り、 午後は病院で仕事 というスケジュール。 昼には高崎駅に着いて 車を止めてある駐車場へ。 重い荷物を全部 助手席に乗せて 普通にドアを閉めると カチッ。 えっ・・？？ あかない！！！ どのドアもあかない！！！ 鍵はバック […]
- 2019年5月19日
理解が違う「合併症」という言葉
医療の結果が悪いときに よく使う「合併症」という言葉。 定義は ①ある病気に引き続いて 起こる病気 たとえば 糖尿病の人に 網膜症や神経症が起こる というようなこと。 ②手術や検査などに 引き続いて起こる病気 手術の前には こういう合併症のリスクが・・ と説明しているわけです。 — […]
- 2019年5月15日
医療のリスクには・・お薬のアレルギー､薬の名前は？
先日、1枚のヨレヨレになった 紙のカードを持って 若い男性が受診されました。 「薬剤副作用カード」 という黄色いカード 20年くらい前 薬のアレルギーがあったら 患者さんに伝えるモノがないと ダメなんです！ といって 私が病院でつくったものでした。 平成10年 子供の時の手術で 消毒薬のアレルギー […]
- 2019年5月4日
医療コンフリクトを生じないために ~共感表明とは
悪天候などで電車が遅れると 「列車が遅れ、 ご迷惑をおかけして 申し訳ありません」 と何度もアナウンスが流れます。 JRが悪いわけではないですが、 そこに都合の悪いことが おこっている、 不利益を受けている人に対して 共感の気持ちを伝えています。 医療の結果、 突然に思いがけない 悪い結果が起こるこ […]