医療事故の報道
たくさんあります。
問題となる場合自ら公表しています。
その後の対応、重要なのです。
先日のニュース
検診で「要精査」だったのに
誤って「異常なし」と報告し、
患者が死亡した
と報道されていました。
シンプルに読むと
市民健康センター、ひどいなあ
で終わりですが、
なぜこんなことが起こったのだろう
ご家族の怒りはどれほどか
ご家族が問い合わせたから
発覚した
間違えた人は
どうしているのだろう
背景がとても気になります。
会見5時間後に
おひとりの患者さんが亡くなられた
とのことでした。
結果を入力するときに
2人で読み合わせるところを
2010年からしていなかった
と報道されていました。
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慣れからの悪い習慣化
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大事なことをおこなうときに
2人で読み合わせ
いろいろなところでされているはずです。
以前docomoでスマホを新しくしたとき
担当の方は最後に
私の目の前で他の人を呼んで
「お願いします」
しっかり2人で入力の確認をしていました。
ごまかしようのない体制
絶対にやるという習慣が
当然となっています。
病院でもダブルチェックしています。
でもすり抜けてエラーが起こることも・・
なんとなくやるという
形骸化・・
誰にもチェックされないから
やらなくなる・・
ダブルチェックするのは人
絶対の防御策ではありません。
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可能なシステムは
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どんな報告書で
どの部分を入力して
異常値はどんな風に表示されていて
何を見てどのように入力するのか
間違えた方の普段の勤務状況
チェックの流れ
要検査という表示は
それほど頻繁ではないと思うのですが
システムの部分も
気になります。
もちろん2人のチェック体制のはずが
されていなかった
それをチェックする機能が
組織としてなかったということなので
事実確認
検証
再発防止
と言う調査と報告が
しっかりなされるでしょう。
組織のシステム検証と改善を
しっかり出さないと
間違えた個人を責めることに
なってしまいます。
この事例をみて
自分のところは大丈夫か
他の組織でも
焦って見直して
周知してほしいですね。
*:.。*・゜゜・*:.。..
他人事を自分事に
*:.。*・゜゜・*:.。..
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