- 2022年4月7日
起こっても被害を小さくする
被害を抑える平時のしくみ 東北新幹線の復旧が予定より早まって何よりです。 新幹線が脱線しても横転したりしないのは そうならないような装置が 備えられているからとのこと もちろんどんな状況でも絶対ということは ないかもしれないし 実際に乗っていた人にとっては 生きいた心地のしない衝撃と その後の帰宅ま […]
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医療安全
- 2022年2月19日
診断エラーと言う響き
診断エラーと言いますが オンラインで講演会や学会など 参加しやすくなり 自分の中ではすっかり リアル参加という 選択肢がなくなってしまいました。 目にしてちょっと気になったのが 「診断エラー」という言葉。 エラーってミスでしょ、 と医療界でない方には 思われるのではないでしょうか。 医療事故に関係す […]
- 2021年2月24日
リスクに気づくチャンスを活かす
地震の揺れで気づくこと 小さなトラブルは 大きなリスクに気づくチャンスです。 先日の地震 群馬では 揺れが長かったなあと 思ったくらいですが 福島・宮城では モノが倒れて破損したり 怪我したり ということは起こっていました。 その数日後に、産業医の訪問で 群馬県内の結婚式場に行ったのですが その日は […]
- 2020年8月16日
なにごとにも歴史がある
歴史がつながる 8月 この時期になると戦争に関する メディアで特集が目に付きます。 2015年 医療事故とその対応で 周囲から非難轟々浴びていたときに ちょうど終戦特集の テレビ番組をみていて 思いました。 なにごとにも歴史がある どうしてこうなったのか そこにつながる 長い歴史がある […]
- 2020年4月1日
あの事故の始動も・・
あの事故の発覚 大きくても小さくても 基本は同じです。 戦略も練るけど 真摯なマインドが土台。 2014年のこと 群馬大学病院の医療事故 私は 6月に第二外科腹腔鏡下肝切除術での 6例死亡（2010～2014 のちに8例と判明） に気づきました。 これは医療安全管理部長となってまもなく 周囲からの声 […]
- 2019年11月3日
予期されるリスクへの対処はいずこでも
10月は山形、新潟と 研修で訪れました。 山形は大学時代を過ごしたところ トンボ帰りでしたが ちょうど芋煮会のシーズン 河原で大鍋で煮たものを 皆でわいわいと食べるのが定番ですが ホテルの朝食でちょっとだけ 懐かしく味わってきました。 新潟でみつけた 新米で作ったお煎餅 パリパリ感がなんとも違う 本 […]
- 2019年9月2日
コンフリクトマネジメント ～日常から医療事故まで～
まだコンフリクトマネジメントの講演を 始めたころに呼んでいただいた病院から 再度同じ内容の講演のご依頼をいただきました。 これまでの間に誰にもできない実践を積みましたので 伝えなければいけないと思っています。 －－－－－－－－－－－－－ 医師不足でも －－－－－－－－－－－－－ 昨日の病院 7年前に […]
- 2019年9月1日
インフォームド・コンセント改革
医療法には 「医療の担い手は、 医療を提供するに当たり、 適切な説明を行い、 医療を受ける者の理解を得るよう 努めなければならない」 と定められています。 「適切な説明」とは？ どのような理解？ ここにもすれ違いが生じます。 －－－－－－－－－－－－－ 適切な説明と理解とは？ －－－－－－－－－－－ […]
- 2019年8月31日
コンフリクトでも記録でも、事実と解釈を意識する
カルテの記録 医療者側の確認事項は 事実と医療者の評価と 読み手に対する少し配慮を加えた 記録をする方が良いでしょう。 医療者が患者さん、ご家族に説明した場では 相手の反応を記載する ということが求められます。 相手の感情はこうだ、と思ったことは あくまでこちらからみえた推測 こちら側の解釈です。 […]