状況判断と意思決定の繰り返し

ゴールデンウイークですが、

直前の知床遊覧船の事故。

予期できなかったわけではないと思われる
自然のリスク
なぜこのような判断に至ったのか

検証はされるでしょうが
もどらない結果

本当に痛ましいです。

安全には最大限の慎重な判断

冬の高速道路では
時々冬タイヤ規制があって
サービスエリアに全車はいってチェック
そのために大渋滞ということもあります。

天気は変わるので
チェックが続いているころには
雪なんかまったくない
ということもよくあります。

大丈夫だろうと進んでしまう車があるのでしょう
チェックされていない故の事故は
大変なことになります。

どうしても規制解除は遅れるので仕方がないと思います。

リスク管理で問われるノンテクニカルスキル

状況判断や意思決定
コミュニケーションやチームワークなど

人は日々、状況を判断し
意思を決定する
という作業の繰り返しです。

科学的なデータも得ながら
それでもなお不測の事態も起こりうる
自然の脅威に対して
より慎重な選択が求められるのは当然です。

適切な判断を阻むもの
人の心に潜む慣れや怠慢、過信、欲、成功体験

それを補うためのルールが組織にはあり、
さらに管理するルールもあるはずですが
それを守るのは最後は人の判断です。

そもそもルールが適切ではなかったことも多々あります。

意思決定に至るまでの日常は
どのようにつくられていたのか

検証はされても結果はもどりません。

小さなことからていねいに
システムやルールをつくり守ることから
「人」の弱みをカバーしているのです。

状況判断と意思決定にいたる背景

起こってしまった背景には
人とシステムの欠陥が幾重にも存在します。

周囲からの監査もより厳しく
悪しき馴れ合いと慣習を除かなければなりません。

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