穴が重なってすり抜ける

通園バスに置き去りにされ
熱中症で園児が死亡した事件

本当に痛ましいです。

何度もあったはずのチェックポイントを
くぐり抜けてしまい
最悪のことが起きました。

医療安全をやっていると
よく聞かされる
スイスチーズモデル
というのがあります。

事故を防ぐ防護壁をチーズにたとえ
そこには小さな穴がいくつもあいている

次の防護壁にもその次の壁にも穴があいている

そのそれぞれの穴が重なって
まっすぐ通り抜けてしまって
事故が起こる

ヒヤリハットと呼ばれる
こうしたから防げた
という事例は
たくさんあるのでしょうが

うまくいったことを活かす
という教訓は
なかなか広がっていないようです。

日頃から当たり前の確認を
愚直に行う

すべての人が
すべての時に
同じように行う

ITの活用なども進むのでしょうが
それだけに頼っても事故は起きます。

みな一生懸命に仕事をしているはずですが
やるべきことがスッと抜けて
たまたまそれが重なって
本当に悲惨なことが起きてしまいます。

事故の基本は同じ
日々の生活でも安全第一のマインドです。

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