カルテの記録
医療者側の確認事項は
事実と医療者の評価と
読み手に対する少し配慮を加えた
記録をする方が良いでしょう。
医療者が患者さん、ご家族に説明した場では
相手の反応を記載する
ということが求められます。
相手の感情はこうだ、と思ったことは
あくまでこちらからみえた推測
こちら側の解釈です。
事実と解釈
この区別を意識できればよいのではと
思います。
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「症例」ではない
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カルテは患者さんにいつみられても良いように
とは言っても
医療者特に医師からは
カルテは患者さんにみせるようなつもりでは
書いていない。
これ以上の労力をかけられない。
という意見もあるでしょう。
カルテ開示となって
実際のトラブルもいろいろあります。
紹介状のお返事での
医師同士のやりとり
「貴重な症例をご紹介いただき
ありがとうございました。」
ご家族がみて
「うちの人、症例ですか？」
怒りますよね・・。
通常みる記載ではありませんが
医療者がやりとりするとき
完全にお互いのことしか
頭にないというのは
ありがちです。
お互いのやりとり
医師同士であればむしろ淡々と
ご紹介ありがとうございました
で良いと思うのです。
「症例」とするのは
学会発表のときだけです。
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勝手に決めない
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もうひとつ問題となるパターンは
自分の主観的な判断を入れてしまうとき
不満や怒りを表していた方に
医師からの説明
「ご家族は納得された」の記載に
「納得なんかしていない」
そうみえたけれど
気持ちを決めつけられた記載
勝手に判断すると本当は違う
ということがあります。
こういう話をした
こんな言葉が聞かれた
と言う事実の記載にとどめる
記録者の視点で
「ご理解いただいたと思われた」
「再度の説明が必要と思われた」
勝手に決めつけた記載には
しないほうがよいですね。
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少しの配慮で
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勝手な決めつけは日常でもあって
こうだろうと思ってしたことは
実はよろこばれなかったり
トラブルになったりしているかもしれません。
相手の感情は
聞いてみないとわかりません。
それを記載するなら
少しの配慮は必要です。
診断や治療
順調に予定通り進んでいれば
カルテの記録も簡単でよいですし
ここは説明内容を
残さないとというとき
しっかり記録します。
わかりやすい記録であることは
もちろん望ましいですが
医療者もそんなに堅苦しくしなくても
自然のままに
少しだけ気を遣って
こんなふうに医療が行われていると
共有できたら良いのではと思うのです。
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自然な共有で
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