あの事故の発覚
大きくても小さくても
基本は同じです。
戦略も練るけど
真摯なマインドが土台。
2014年のこと
群馬大学病院の医療事故
私は
6月に第二外科腹腔鏡下肝切除術での
6例死亡（2010～2014 のちに8例と判明）
に気づきました。
これは医療安全管理部長となってまもなく
周囲からの声
最後の死亡例
などから調べてみたら
判明したことです。
外部の委員も招いて
調査を行っていました。
外部委員の一人が
早くご遺族へのお話や
公表も考えて
と意見を言っていたのですが
そうしませんでした。
上のほうで指示がなければ
できないと思っていました。
調査の前に話す？公表する？
やったことがなかったし・・。
2014年11月12日
調査も途中の
11月12日
読売新聞の記者が
「腹腔鏡の件、確かですね」
と病院にやってきました。
バレている、漏れている
病院では関係者で
経験豊富な事務の方もおり
その日のうちに記者会見をしないと
明日の午前中？ と
記者クラブにお知らせをFAXをするだけの状態に
準備していました。
そこに夕方になって
上からの指示
まずご遺族対応を
電話はできますが
全部会ってお話するには
どれだけかかるのか
とりあえず言われるとおりに
13日の朝
新聞には載っていませんでした。
でも
電話をかけ始めると
大激怒のご家族も・・
そんなにすぐに面会の約束はとれない
明日は公表して！！
となんとかそんな雰囲気になったか
というとき
11月14日 の読売新聞朝刊
全国紙一面に
腹腔鏡で8例死亡 群馬大
の文字。
そこから始まった
怒涛の日々
すべて遅かったのです。
見識ある第三者の意見を
素直にとりいれなかったから。
少なくとも
11月12日に会見をする
ご遺族には電話連絡だけでもよかった。
組織にとっては最後のチャンスでした。
2年後くらいに
この報道を最初にした記者さんと話して
「なぜあの日（11月12日）に発表しなかったんですか？
マスコミに漏れているとわかれば
普通はしますよね。」
と言われてしまいました。
現場の声、専門家の声
大事です。
もちろん最終的な判断をする人はいるわけですが
従わなければならないですが
医療の外からの
関係ない人の判断で
大きな間違いとならないように
大きくなってから
現場に丸投げされても
大変なことになります。
問題の大きさは違っても
基本は同じ。
ほかにもいろいろと・・
反省を再発防止に活かしてほしいと思います。
（大筋は医療事故報告書に書かれています）
ここだけの話では
誤解を生むかもしれません。
事実が大事、下記ぜひご参照を。
最近出版された外部の調査委員会メンバーによる本と平成28年の報告書
情報漏洩の犯人？
情報漏洩があったから
問題が大きくなった
と病院の中で大きな声で
言っている方がいました。
誰が犯人か？
その人が悪い
というのはよろしくない風潮ですね。
さらに数年後
親しい医療者から
「先生が漏洩したんじゃないよね？」
と遠慮がちに聞かれました。
長らく漏洩犯人と思われていたのかなあと
まあ、数少ない情報を把握していた人間なので
仕方がないかもしれませんが
残念な組織だなあと思ったのでした。
新聞社は、情報の出どころは
絶対に教えてくれませんが
でも、複数の発信元があったようです。
多くの医療者は真摯で献身的
多くの医療者はとても頑張っているのです。
ただ時に
医療者の感覚が
患者さん、一般の方とずれて
残念なことになるので
コンフリクトマネジメントを
お伝えしています。
医療者にずいぶん厳しいことも言ってきたので
患者さん側にも伝えたいことがあります。
でも今は
医療者を守ることが
患者さんも守ること
予期されるリスク
他国ではすでに起こっている
最大限の対応を速く！！！
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