スイスチーズモデル | オフィス風の道

穴が重なってすり抜ける

穴が重なってすり抜ける通園バスに置き去りにされ熱中症で園児が死亡した事件本当に痛ましいです。何度もあったはずのチェックポイントをくぐり抜けてしまい最悪のことが起きました。医療安全をやっているとよく聞かされるスイスチーズモデルというのがあります。事故を防ぐ防護壁をチーズにたとえ […]